SPAIS  2012
VI Edizione
"Nutrirsi di scienza"
SCHEDA DI ISCRIZIONE
Inviare per posta elettronica  a:
infospais@gmail.com
Il/La sottoscritto/a
Cognome		Tel.		
Nome		Cell.		
Indirizzo		Email		
Città		Classe di concorso		
Prov., CAP		Materia insegnata		

In servizio presso
Denominazione Istituto		
Indirizzo		
Città, Prov., CAP		
Avendo preso visione degli obiettivi, del programma generale e delle condizioni di partecipazione, chiedo di essere iscritto/a a SPAIS 2012 che si svolgerà a Bonagia (TP), FH Hotel Tonnara, 26 - 31 luglio 2012
 
SI PREGA DI SELEZIONARE L’OPZIONE desiderata e fornire le informazioni richieste
Desidero alloggiare presso la struttura alberghiera dove avrà luogo la Scuola
□	 Quota di partecipazione €280 (sistemazione in camera doppia), 
□	Quota di partecipazione €230 (sistemazione in camera tripla a condizione che le richieste lo consentano). NB: Le quote comprendono trattamento di pensione completa, il materiale didattico e i coffee break.
Desidero condividere la camera con (indicare i nomi di max 2 iscritti)
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□ Desidero occupare una stanza singola (se disponibile, supplemento €100)

N. di eventuali accompagnatori_____
□	Desidero usufruire del bus da Trapani Via Staiti, 13 (26.07 ore 14.30)
□	Desidero usufruire del bus per Trapani Via Staiti, 13 (31.07 dopopranzo)
□	Desidero iscrivermi come non residenziale (Quota di partecipazione €30). NB: La quota comprende il materiale didattico e i coffee break.	
□	Intendo presentare una comunicazione nella sessione poster e allego breve descrizione con relativo titolo
Dichiaro di avere effettuato il versamento di  € ….  tramite versamento sul c/c postale n. 19637909, ovvero tramite bonifico (cod. IBAN IT91A 07601 04600 000019637909) intestato a Associazione Insegnanti Chimici con  la causale “Iscrizione a SPAIS 2012 di nome cognome” e riporto di seguito gli estremi del versamento.
 Data e numero versamento/bonifico		
Con la spedizione del presente modulo, autorizzo il trattamento dei dati forniti con la “Scheda di Iscrizione” ai sensi della Legge 675/96. La data di iscrizione sarà quella di spedizione dell'email.