Osservatorio Processi Comunicativi
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Primo ciclo di seminari dedicati all’immaginario

«M@gm@» Rivista internazionale di Scienze Umane e Sociali
Periodico dell’Osservatorio Processi Comunicativi - Associazione Culturale Scientifica

«átopon» Rivista di Psicoantropologia simbolica e tradizioni religiose
Periodico del Centro Studi Mythos - Istituto di Psicologia Analitica e Psicoantropologia Simbolica

Rappresentazioni mito-drammatiche di sé
Seminario intensivo teorico-esperienziale
16 GIUGNO 2012

MODULO DI ISCRIZIONE
(inviare per e-mail entro e non oltre 25 maggio 2012 a: magma@analisiqualitativa.com)

La/Il Sottoscritta/o ______________________________________________________________________

DICHIARA

La partecipazione al Seminario “Rappresentazioni mito-drammatiche di sé” di sabato 16 giugno 2012, organizzato dall’Associazione Culturale Scientifica Osservatorio dei Processi Comunicativi.

DATI PERSONALI

Nome: _________________________________________________________________________________

Cognome: ______________________________________________________________________________

Luogo e Data di Nascita: ___________________________________________________________________

Residenza (Città, Indirizzo, CAP): ___________________________________________________________

Codice Fiscale: __________________________________________________________________________

Recapito Telefonico: ______________________________________________________________________

E-mail: _________________________________________________________________________________

Titolo di Studio: _________________________________________________________________________

Professione: _____________________________________________________________________________

Ente di Appartenenza: _____________________________________________________________________

Ruolo Ricoperto: _________________________________________________________________________

DATI NECESSARI ALLA FATTURAZIONE (se diversi)

Ragione Sociale: _________________________________________________________________________

Sede (Città, Indirizzo, CAP): _______________________________________________________________

Telefono / Fax: __________________________________________________________________________

Partita IVA: _____________________________________________________________________________

Codice Fiscale: __________________________________________________________________________

SI IMPEGNA

A versare la Quota di Partecipazione (150 Euro + IVA) entro e non oltre sabato 30 Giugno 2012, comprensiva di: materiale scientifico, atti del seminario, attestato di partecipazione, pranzo sociale e 2 coffe-break presso la sede del seminario. Le modalità di versamento della quota di partecipazione saranno comunicate dalla segreteria organizzativa al raggiungimento del numero dei partecipanti.

PRANZO SOCIALE

Si prega di segnalare particolari esigenze alimentari, in modo da organizzare la scelta del menù per il pranzo sociale: _________________________________________________________________________________

Il Sottoscritto dichiara inoltre di essere consapevole:
che l’Osservatorio Processi Comunicativi può utilizzare i dati contenuti nel presente Modulo di Iscrizione esclusivamente nell’ambito e per i fini della propria attività, nel rispetto della riservatezza e dei diritti della persona ai sensi del D.L. 196/2003;
che la quota di partecipazione versata non potrà essere rimborsata in caso di rinuncia-assenza al seminario.

Data

FIRMA