FORMULARIO PER LA PARTECIPAZIONE ALLA ASSEGNAZIONE DELLA BORSA DI STUDIO PER L’ANNO SCOLASTICO 2005/2006
(L. 10 MARZO 2000, n° 62)

Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445
Modulo da consegnare alla Segreteria della Scuola di appartenenza dello studente entro il giorno 15 maggio 2006. 

                             AL SIGNOR PRESIDENTE
                             DELLA PROVINCIA DI _________________________
             
                             ovvero

                            AL SIGNOR SINDACO
                            DEL COMUNE DI ___________________________

Il sottoscritto:

Cognome __________________________ Nome ____________________________
Luogo di nascita ______________________ data di nascita ____________
Codice fiscale _____________________________________________________
Residenza anagrafica:
Comune ______________________ Prov. _________ Tel __________________
Via/Piazza ________________________________ N° _____ C.A.P. _______,
nella qualità di ___________________ (genitore o avente la rappresen
tanza legale) dello/a studente/ssa:

Cognome __________________________ Nome ____________________________
Luogo di nascita ______________________ data di nascita ____________
Codice fiscale _____________________________________________________
Residenza anagrafica:
Comune ______________________ Prov. _________ Tel __________________
Via/Piazza __________________________________ N° _____ C.A.P. ______

chiede l’erogazione della Borsa di Studio per l’anno scolastico 2005/2006, ai sensi della L. 10 marzo 2000, n° 62.

DATI RELATIVI ALL’ISTITUZIONE SCOLASTICA FREQUENTATA
NELL’ANNO SCOLASTICO 2005/2006

Istituzione scolastica _____________________________________________
Comune ______________________ Prov. _________ Tel __________________
Via/Piazza _________________________________ N° _____ C.A.P. _______
Classe frequentata __________
Istituzione Scolastica: Statale [___] Paritaria [___]
Scuola: primaria [___], secondaria di primo grado [___], secondaria secondo grado [___]
(apporre una “X” accanto alla scuola frequentata)

DATI RELATIVI ALLE SPESE SOSTENUTE

Il sottoscritto __________________________________________, nella qualità di richiedente, dichiara:
a)	di avere sostenuto, nell'anno scolastico 2005/2006, una spesa complessiva pari ad € __________, _____ (in lettere _______________/_____) e che la stessa è ricompresa tra quelle previste dall’art. 4 del bando;
b)	di essere in possesso della documentazione originale relativa alla spesa sostenuta come sopra dichiarata;
c)	che la fotocopia dell'Attestazione dell'Indicatore della Situazione Economica Equivalente (I.S.E.E.) è conforme all’originale.

Il richiedente dichiara di essere consapevole che codesta Amministrazione, ai sensi dell’art. 71 e seguenti del D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445, ha facoltà di “effettuare idonei controlli, anche a campione, e in tutti i casi in cui sorgono fondati dubbi, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di cui agli artt. 46 e 47”.
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445, il sottoscritto dichiara di essere consapevole della decadenza dai benefici conseguiti in seguito a dichiarazioni non veritiere e del fatto che gli atti falsi e le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del Codice Penale e delle Leggi speciali in materia.
Il richiedente autorizza, altresì, la Regione Siciliana e gli Enti Locali interessati ad utilizzare i dati contenuti nel presente formulario per le finalità previste dalla legge, nonché per elaborazioni statistiche da svolgere in forma anonima e per la pubblicazione degli esiti, il tutto nel rispetto dei limiti posti dalla L. 675/96.
Il richiedente dichiara di non avere presentato domanda per l'ottenimento di analogo beneficio in altra Regione.
Lo scrivente allega alla presente:

1)	fotocopia dell'Attestazione dell'Indicatore della Situazione Economica Equivalente (I.S.E.E.) relativa ai redditi conseguiti nell’anno 2004;

2)	fotocopia del proprio documento di riconoscimento in corso di validità.

Data ____________________                          Firma del richiedente

                                                               ____________________________________