Al Dirigente del Centro Servizi Amministrativi di _________________________________ Al Dirigente Scolastico dell’ __________________________________ Il/La sottoscritta __________________________________ nato/a a ___________________ il __________________residente a ____________________________ via _____________________ In servizio presso codesto istituto con la qualifica di docente a tempo determinato con la qualifica di ____________________________________________________________ consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del DPR n.445 del 28 Dicembre 2000 CHIEDE L’inclusione negli elenchi degli aventi diritto ad usufruire, per l’anno solare 2006, dei permessi straordinari individuali retribuiti di cui all’art. 3 del DPR 23/08/1988 n. 395 alle condizioni e con le modalità previste dalla CM 319/91 e dal Contratto Collettivo Integrativo Regionale, dm 85/05 A tal fine, sotto la propria responsabilità, DICHIARA Ai sensi dell’art. 46 del DPR n.445 del 28 dicembre 2000 - di essere iscritto per l’anno solare 2006 al corso speciale abilitante di cui alla legge 143/04 art. 2 - di non aver mai richiesto in precedenza permessi per diritto allo studio - di prestare servizio in qualità di docente fino al termine delle attività didattiche dal _________ al _________ per l’insegnamento di ________ per numero _______ ore settimanali Dichiara altresì di essere informata, ai sensi e per gli effetti di cui all’art 10 della legge n. 675/1996 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa Firma