LICEO SCIENTIFICO "E. MAJORANA"
- MOLA DI BARI
A tutti i Docenti ammessi al MASTER
DI II LIVELLO PER LA FORMAZIONE DEI DOCENTI DOCUMENTALISTI SCOLASTICI presso
Università degli Studi di Bari
LORO
SEDI
Oggetto: iscrizione
al MASTER DI II LIVELLO PER LA FORMAZIONE DEI DOCENTI DOCUMENTALISTI
SCOLASTICI
Prot: 5935
Mola di Bari, 23.12.2002
Si comunica ai docenti ammessi
al Master in oggetto che potranno presentare la domanda di iscrizione
sull’apposito modulo, qui allegato e comunque disponibile sul sito del Liceo
Scientifico “E. Majorana” di Mola di Bari a partire dal 27.12.2002, entro
dieci giorni dalla data di ricezione della comunicazione direttamente presso il
Settore III del Dipartimento studenti e Formazione post laurea
dell’Università degli Studi di Bari o inviando la medesima documentazione
di cui all’art. 8 del bando di concorso del Master in oggetto al Liceo
Scientifico “E. Majorana” via Aldo Moro 19 - 70042 Mola di Bari
(Bari)
Distinti
saluti
F.to
Antonio
d’Itollo
Dirigente
Scolastico L.S. “E. Majorana” – Mola di Bari
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UNIVERSITA'
DEGLI STUDI DI BARI
Dipartimento
per gli studenti e la formazione post laurea
Area
Formazione Post Laurea Settore III
DOMANDA
DI ISCRIZIONE
MASTER
UNIVERSITARIO
COGNOME
_________________________________
NOME ___________________________________
MASTER
UNIVERSITARIO IN _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
LIVELLO
___________
FACOLTA'
DI __________________________________________
ANNO
ACCADEMICO 2002/2003
NUMERO
DI IDENTIFICAZIONE _________________________
_________________________ _____________________
nato il ________ a _____________________
(Cognome
del candidato)
(Nome)
(prov.
_____) (naz._______________) residente in
_______________________________________________
(prov. ______) c.a.p.
(_______) via __________________________________________________ n.°_____
tel. _____________ cell.
_____________ fax __________e mail ___________________________________
sesso:
M
F Codice
Fiscale n. ______________________________________
In
possesso di:
Laurea
in _________________________________________________________________
matr. _________
Diploma
Universitario in _____________________________________________________
matr. _________
Università
___________________________________________________________
Altro
_______________________________________ Sede
________________________________________
Data
di Laurea (altro ) _________ Votazione conseguita ___________
Crediti
Formativi Universitari (acquisiti precedenti Corsi / Master)
___________________________________
_________________________________________________________________________________________
Esami
di profitto caratterizzanti ed affini (ove richiesto)
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denominazione
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voto
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data
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______
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______
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______
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________________________________________________________________________
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______
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______
|
Tesi
di Laurea in
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Ø
Scuola
Specializzazione in
__________________________________
Università
___________________ matr. ______
votazione conseguita ___________
data ____________
Ø
Corsi
di Perfezionamento o Seminari di
Formazione Post Laurea in ______________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Università
___________________ matr. ______
Anno conseguimento _________________
Ø
Corsi
di Perfezionamento o Seminari di
Formazione Post Laurea in ______________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Università
___________________ matr. ______
Anno conseguimento _________________
Corsi di Lingua e Soggiorni all'estero
_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Dottorato di Ricerca, II Laurea
_______________________________________________________________________
Università
___________________ matr. ______
votazione conseguita ___________
data ____________
Abilitazione Esercizio Professione in
_________________________
Università
___________________ matr. ______
votazione conseguita ___________
data ____________
Abilitazione Insegnamento ___________________________
Anno di Conseguimento _____________
Conoscenze lingue
|
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Madrelingua
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Ottimo
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Buono
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Discreto
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Elementare
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Italiano
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Inglese
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Francese
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Tedesco
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Spagnolo
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Altre __________
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Altre __________
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o
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o
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Esperienze di lavoro
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Docente
di ruolo o Non
di Ruolo o
Azienda
/ Istituto scolastico presso il quale lavora attualmente
_______________________________________________
Settore
di attività dell'Azienda ________________________________________________________________________
Posizione
attualmente ricoperta
________________________________________________________________________
Dal
___________________ a tempo
determinato _____________
o
fino al _________
a tempo indeterminato
o
Area
funzionale / Qualifica Professionale
________________________________________________________________
|
ALLEGATI
|
SI
|
NO
|
|
Bollettino
di versamento caus. MR
|
o
|
o
|
|
Bollettino
di versamento caus. QX
|
o
|
o
|
|
Bollettino di versamento caus. CX (solo per
coloro che hanno trasmesso la domanda di ammissione per via telematica.
|
o
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o
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Cedola
di partecipazione al concorso
|
o
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o
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Ricevuta
bonifico bancario
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o
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o
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Domanda
dell'Azienda promotrice
|
o
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o
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Richiesta
di finanziamento per concorrere all'assegnazione delle Borse di Studio
disponibili
|
o
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o
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Curriculum
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o
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o
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Il
Sottoscritto dichiara di essere a conoscenza del divieto della contemporanea
iscrizione a più Corsi di Studio dell'Università di Bari, ivi compresi i
Dottorati di Ricerca ed i Master Universitari, nonché dichiara di non aver
prodotto, ne produrrà per l'intera durata del Corso istanza di iscrizione a
Dottorati di Ricerca o Master presso altre Università Italiane o Straniere.
Dichiaro
inoltre di essere a conoscenza di quanto prescritto dall'art. 26 della L.
04/01/1968 n. 15 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso
di dichiarazioni mendaci e dal comma 3 dell'art. 11 del D.P.R. 20/10/98 n. 403.
Chiedo
inoltre il rilascio dell'attestato finale.
Autorizzo
alla eventuale diffusione dei dati personali (Legge 675 del 96 sulla tutela dati
personali)
Data
_________
_______________________________
Estremi documento di riconoscimento
______________________________
RICHIESTA
DI FINANZIAMENTO
La
richiesta è da compilare soltanto se il candidato desideri concorrere
all'assegnazione delle eventuali borse di studio disponibili.
Composizione
della famiglia _______________________________
Persone
a carico _________________________________________
Attuale
posizione di lavoro ________________________________
Qualifica
professionale ___________________________________
Posizione
nei confronti dell'Azienda durante la partecipazione al
Master_______________________________________
|
|
€ (EURO)
|
|
Stipendio
o reddito lordo del candidato
|
_____________
|
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Eventuali
redditi extra professionali
|
_____________
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Eventuali
redditi di altri membri della famiglia (genitori)
|
_____________
|
|
Eventuali
redditi di altri membri della famiglia (fratelli)
|
_____________
|
|
Eventuali
redditi di altri membri della famiglia (altri)
|
_____________
|
|
Altri
redditi
|
_____________
|
Il
candidato è pregato di fornire ogni altra informazione utile a contribuire ad
una esatta valutazione della propria posizione finanziaria.
Allegare,
se in possesso, copia ultima dichiarazione dei redditi.
Il
candidato dichiara altresì che le informazioni contenute in questa domanda sono
complete e veritiere.
Data
__________________________________
Firma
_______________________________
Estremi documento di riconoscimento
